河北科技大学学生健康状况登记表【健康卡】
发布时间:2020-08-25  浏览次数:6216

河北科技大学学生14天健康登记表(健康卡)


姓名:


学院/部门:


联系电话:


家庭住址:


时间


体温℃


本人健康状况


家庭成员健康状况


返程方式


健康码


是否到过疫情中、高风险地区


是否有确诊或疑似病例密切接触史


返校时间


备注


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


填表说明:1.一人一表,开学报到时交学院,由相关负责人签字盖章后,存档备查。
          2.此表从返校前14天开始填写。
          3.健康码为绿码/黄码/红码。全国高、中风险地区以“国务院客户端”小程序动态查询为准。
          4.所填信息必须
真实、准确,并保证在疫情期间坚持每日健康打卡,如有弄虚作假一切后果自负。(内容不得涂改)

本人承诺所填信息
                                                                 (请工整抄写第4条下划线部分)
                                                                              签名:                日期:


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